ЗМІНА ПАРАДИГМИ

— Виталий Федорович, известно, что украинская система здравоохранения нуждается в кардинальном обновлении. Как сами медики относятся к медицинской реформ? 

— Существует два подхода. Скажем, один министр ставит перед подчиненными задачу обновить прежнюю консервативную бюджетную систему бесплатного здравоохранения советского образца, организатором которой был академик Николай Семашко. Такие реформы направлены на усовершенствование отношений между самими медиками. Условно говоря, на совещаниях будет идти речь о создании большего количества хороших палат, ярких лампочек, надежных дверей. Такой министр возьмётся улучшать жизнь вокруг себя, но не более того. С одной стороны, он будет вроде прав, но с другой стороны – назвать реформами это будет нельзя. Сидя в своём кабинете, он не придумает ничего, что бы ухудшило его личную жизнь в кабинете, что бы помогло ему сократить аппарат с пользой для дела... Чаще всего, медиков всё устраивает. Они приспособились к действительности. А самое главное – такой министр не представляет себе, как действуют другие системы. Поэтому могу утверждать, ничего хорошего из этого не выйдет.

— В чём же тогда альтернатива?

— Реформы должны быть направлены не на медика, а на пациента. Только тогда это повлечет за собой настоящую реструктуризацию, оптимизацию, новые модели в развитии медицине. Есть каноны в здравоохранении, прописанные, как «Отче наш». Важно не забывать эти фундаментальные основы здравоохранения, их философию. Во-первых, здоровье — главная и неоспоримая ценность. Понимание этого сегодня размыто. Все как бы знают, да не признают. Скажем, не ведут здоровый образ жизни. Те же законодательные инициативы о запрете курения... За границей в общественном месте можно быть оштрафованным за курение – на 300 долларов.

— У нас заходишь в кабинет к министру здравоохранения и видишь — дым столбом…

— Что удивительного, если половина министров МОЗ курили? Это — недопустимо. В прошлом столетии была такая ценность, как коллективное здоровье. Колхозом на зарядку, в лагерь, на уборку. Но эра коллективного здоровья, бывшего в СССР на первом месте, закончилась.  Сегодня каждый должен думать о своём здоровье. Разница с прошлым очень проста — сегодня человек должны быть мотивирован, чтобы вести здоровый образ жизни. Недавно у меня в гостях был народный депутат, который в 37 лет бросил курить, перестал пить тяжелые спиртные напитки и теперь рано утром каждый день бегает по 10 километров. Он богат, хорошо выглядит и надеется подольше побыть в замечательной форме. Прошли времена, если ты богат, то утром, днём и вечером кушаешь шашлык, пьёшь водку, куришь сигареты, демонстрируешь свой живот. Сменилась психология… Успешные люди, как правило, занимаются спортом, ходят в бассейн, никто из них не курит, они отдыхают по несколько раз в году, катаются на лыжах, посещают фитнес клубы. Они ведут себя совершенно по-другому. Их мотивирует понимание, культура и капитал.

— Каким образом это повлияло на отношение к медицине?

— Из такой ситуации вытекает следующий канон: сегодняшнее здравоохранение — это межсекторальная сфера. Неправильно думать, что здоровьем в стране должен заниматься только министр МОЗ. Министерство организует медицинскую помощь на территории Украины, но не отвечает глобально за здоровье и его профилактику. Если раньше умирали от инфекционных болезней, то сегодня — от неинфекционных болезней, от ожирения, гипертонии. Европа сменила парадигму здоровья: не курит, не ест вредное, закрывает «фаст-фуды», бегает.... То есть, цивилизация борется с десятью факторами риска, которые приводят ко всем болезням. В этом — зрелость общества, поэтому здравоохранение становится межсекторальной сферой. И если государство, начиная с самых уважаемых людей, системно начнёт заниматься проблемой, тогда наступит порядок. Потому что переложить на плечи министерства здравоохранения всю ответственность за здоровье нации будет несправедливо. К примеру, сегодня на дорогах гибнет больше 20 тысяч людей в год, десятки тысяч раненых. Это — настоящая война. В чём ответственность министра здравоохранения? По сути, чтобы «скорая помощь» успела забрать раненных, в итоге, 10% спасла. Возможно, врачи не всегда успевают быстро эвакуировать пострадавших. Если в течение часа не оказать специализированную помощь, то из-за кровотечения наступает шок и – смерть. Что же делать? Прежде всего, создать условия, чтобы количество ДТП уменьшилось, а для этого контролировать превышение скорости, вождение в пьяном виде, состояние дорог. Недаром дорожный травматизм выходит на 3-4-ю позицию по причинам смерти вместо онкологии. Главная цель любой системы здравоохранения —  доступность и качество. Об этом говорят президенты, премьер-министры и министры всего мира. Казалось бы, банальность. Но каждый понимает это по-разному, делает в зависимости от возможностей, желания, понимания. Важно правильно распорядиться имеющимся ресурсом. Что такое доступность? Это — скорость оказания помощи, которая состоит из нескольких компонентов, в том числе от наличия квалифицированных кадров и от их технической оснащенности. Меня поразила местная больница в немецкой глубинке, где я посетил райцентр населением в 80 тысяч человек. В приемном отделении стояли несколько «мерседесов» —  простой (фельдшерский), затем врачебный и еще реанимационный, с прицепом. А если больного с травмой нельзя транспортировать, то либо к нему выедет  операционный «мерседес», либо его быстро эвакуирует вертолёт. За 15 минут из любой точки Германии.

— А в Украине доступность медицинской помощи выливается в замену общего телефона службы спасения и медицинской помощи?

— Это принесет определенное облегчение для народа, тот перестанет путать, куда обращаться в чрезвычайных ситуациях. Но кардинально ничего не измениться… Точно так же, если информацию обо всех машинах «скорой помощи» в области будет заведена на областной сервер. И вроде хорошо, но случись инфаркт в Жашкове, поедет ли туда машина из Киева? Тогда откуда прибудет помощь, как не из Жашкова? Но стала ли при этом машина «скорой помощи» более оснащенной, появилось ли у нее больше колёс, уменьшилось ли количество ям на дорогах или врачи стали квалифицированнее? То есть, сама по себе реорганизация службы и централизация мало что даёт, если не провести изменения на всех этапах. Тогда это даст результаты. ВОЗ признал, что время отсчёта организации системы здравоохранения начато с 1900-го года. За это время системы здравоохранения всех стран создавались, модернизировались, отрабатывались и совершенствовались. Если говорить упрощенно, в мире столько моделей среди систем здравоохранения, сколько и стран. В зависимости от особенностей культуры, традиций, религии, географии. Они отшлифованы до такого состояния, что их можно просто купить и адаптировать в Украине, не придумывая ничего. Но в Украине по-другому. Каждый министр – кем бы он ни был по специальности (психиатром, невропатологом или нейрохирургом) — начинает выдумывать что-то свое. Хорошо еще, если министр читал книги по управлению и разбирается в сути вопроса. А если нет? Если всю жизнь он только успешно оперировал? Может он придумать успешную систему управления? Ведь управление – совсем другая профессия, для нее нужны иные знания. Лично я поработал министром дважды по два года. Перед этим получил большой опыт начальника горздрава, облздрава, замминистра и первого зама. Но даже с таким опытом, когда за десять лет в министерском кресле после меня перебывали еще семеро других коллег, я понял, какой в конечном итоге могла бы быть оптимальная система здравоохранения в Украине. Я профессионально занимаюсь этой проблемой 10 лет, за это время изучил все системы здравоохранения Европы, обобщил представления более, чем о 20 системах здравоохранения других континентов. И пришел к однозначному выводу: не нужно придумывать ничего нового. Мы ведь не изобретаем «запорожец» с рулём от «мерседеса» и с колёсами от «тойоты». А просто покупаем «мерседес», если есть деньги, или — «запорожец», если денег нет. В зависимости от задач и возможностей. То же самое можно сказать и про систему здравоохранения. Чем сложнее сфера в обществе, тем тяжелее проводить реформы в ней. И здравоохранение — самый тяжелый сектор, потому что касается всех. Каждый из нас обращается к врачу в среднем 70 раз на год и раз в 5 лет попадает в больницу. Все мы — потенциальные пациенты каждый день. И врачи, и простые люди, и министры, в том числе, здравоохранения. Каждый приходит со своими болезнями к врачу. Это интересует всех, поэтому так много мнений по поводу медицинской реформы и много …сопротивления. По этому причине так непросто сдвинуть эту махину. Как только возникают разговоры о том, что закроют какую-то больницу, на улицу с протестами выходят пациенты и поднимаются врачи. Что же делать? Надо сцепить зубы и продолжать реформы. Мы помним, когда в Польше тысячи медсестёр вышло на улицы и даже захватили парламент. Власти резали по живому и болезненно переходили от советской медицины к страховой. Сделали? Сделали. Лучше? Лучше. И забыли об этом, а со временем начали модернизировать – нет такой модели, которая была бы принята на все века. 

— Ключевой вопрос в системе здравоохранения — это источники ее финансирования. Какие составляющие наиболее важны в привлечении средств?

— Первый из них — базовый источник. На основании его медицина должна финансироваться не менее, чем на 70% от необходимой общей суммы. За счет сбора налогов в государстве создается механизм обязательных отчислений на национальное здравоохранение (как в Украине, России или Великобритании). Государственная страховая система отличается своей управляемостью, таким образом, правительство выделяет столько средств, сколько посчитает необходимым. Я предложил, чтобы первый источник — государственный и самый главный —шел на финансирование государственных программ. На  решение всяких социальных проблем – ликвидацию эпидемии туберкулеза, СПИДа, вакцинацию, сахарного диабета. Т.е. то, что государство считает сегодня актуальным. Плюс финансирование Минздрава и клиник четвертого уровня, где оказывается специализированная помощь, Академия медицинских наук и другие.Второй источник, согласно закону, может быть добровольное страхование. Благодаря этому, можно собирать 5-10% необходимой суммы. Работники могут добровольно отчислять процент зарплаты работодателям, а те собирать деньги на целевых счётах страховых фондов.  Соответственно, государство не вправе претендовать на эти деньги. Таким образом, второй уровень финансирования должен появиться в результате введения страховой модели, где можно собрать реально 10 миллиардов на ровном месте. В дополнение к первому источнику. При этом муниципальное здравоохранение должны финансироваться из местных бюджетов. В итоге, я предлагаю смешанную модель –бюджетно-страховую.Страховая медицина — надёжный, гарантированный и организованный источник финансирования системы здравоохранения. Это преимущество не хотят учитывать, когда обычно кивают: «у нас народ бедный, многие не могут позволить ежемесячно отчислять на здравоохранение». Но согласимся, дело — не медиков, а государства — собирать нужную сумму на здравоохранение. Когда я был министром МОЗ, кто-то подсчитал, что общество будет готово к введению страховой системы, когда средняя зарплата достигнет 300 долларов в месяц. Это, извините, было отговоркой. Ведь можно начинать реформирование с усеченной модели страхования. На первых порах обеспечивать за счёт страховки не всю медицинскую помощь, а такую ее важную составляющую, как медикаменты. Каждый тогда будет уверен, что страховка оплатит лекарственные препараты при попадании в больницу. В конце концов, давно пора начать медицинскую реформу и вести ее поэтапно. Скажем, как в России, где национальное здравоохранение с 1996 года переживает четвертую модернизацию. А в Украине боятся разговоров о том, что мы введем несовершенную или усечённую систему страховой медицины. Но больше, думаю, не хотят отвечать за не предоставленные услуги. Если люди будут страховаться и потом за это ничего не получать, то они смогут подавать в суд. А этого как раз чиновники боятся больше всего. Ответственности. Третий источник финансирования —это соплатежи. Если проанализировать, на чём держаться лучшие системы здравоохранения, то приходишь к выводу, что — на человеческой мотивации беречь здоровье и поддерживать его. Много мы беспокоимся об этом? Увы. Всем наобещали бесплатное и доступное медицинское обслуживание. В итоге люди пьют, гуляют, не берегут себя. А, скажем, в Германии человека активно включают в борьбу за его здоровье. Возможностями страховки можно полностью распоряжаться по своему усмотрению. В результате этого, за пациентов начинается настоящее соревнование. У больного появляется право выбора, и он начинает искать лучшее лечение, обслуживание и лучшее применение своим деньгам. Я видел немецких профессоров, которые под руку провожали каждого больного на улицу, чтобы те вернулись еще раз в госпиталь со своим ваучером. Зарплата доктора зависит от пациента, при этом больного делают активным участником процесса. В дело включается система так называемых компенсаторов. Пациенты начинают задумываться, насколько часто им необходима медицинская помощь, какие медикаменты нужны. Если нужно заменить сустав, а это стоит пять тысяч евро, страховщики заплатят четыре тысячи и тысячу вы платите из своих.  На каждом этапе вам напоминают, что вы ответственны за свое здоровье. А поэтому пациенты уже не пьют, занимаются зарядкой и начинают заботиться о себе. А самое интересное, что в конце могут вернуть неиспользованные деньги. И это мотивирует людей. А соплатежи за границей идут на оплату услуг, известных в нашей стране своей неоднозначностью. У нас, когда больные поступают в медицинские учреждения,  пациентов просят принести марлю, пеленки, шприцы… Но никто не защищает больных, а нужно провести исследование и выяснить, сколько в такой ситуации человек доплачивает системе здравоохранения?  За рубежом это нередко неотъемлемые затраты в рабочем процессе. Раз в год, например, врачам за границей могут оплачивать носки, трусы и футболки. Если я работаю в профессиональной одежде в больнице по 10 часов в день, то это мои непосредственные затраты на работу. Поэтому в конце года я честно могу вписать в декларацию,  что использовал 15 пар носок, 10 футболок и 5 трусов и вам возместят деньги. Но если вы напишете: 200 носков, 100 трусов, то это вызовет вопросы. Для медицинского персонала существует масса других бонусов. Например, половинная скидка на питание – обед в больнице стоит 3 евро. А для детей врачей и сестер существуют даже детские садики при больницах. И последний источник финансирования — это пожертвования на систему здравоохранения. Хоть из благотворительных фондов, хоть от церковных организаций, гуманитарных, государственных, личных — собираются  средства объемом 3 % от общих потребностей. Это доказывает лишний раз, что при помощи одного источника финансирования наше здравоохранение никогда не выкарабкается ни при какой власти. Возьмем для примера Францию. У них была государственная система, а сейчас французы передают здравоохранения в частные руки, продают больницы и так далее. При этом у них сохраняется обязательное страхование. Как в таком случае отремонтировать больницу, оснастить ее современным оборудованием? Государство ставит перед собственниками медицинских учреждений требование выдержать высокий стандарт лечения, протокол, качество. И акционеры, накопив ваучеры пациентов, выделяют миллионы евро для реинвестиции. Потому что, если стандарты не выдерживаются, лицензия у акционеров отбирается. Не самая богатая страна Куба тратит на здравоохранение 20% ВВП, что обеспечивает ей место в 15 лучших стран мира по этому показателю. Я объясняю кубинский феномен несколькими причинами. Первая — это Куба как курорт с уникальным климатом. Вторая — это бедность, из-за которой на острове почти не едят мяса, а вместо них фрукты. Третья — в отличие от нас кубинцы по вечерам меньше смотрят телевизоры, а проводят время в движении, на танцплощадках, благодаря темпераменту. Это гарантирует отсутствие холестерина, наличие витаминов, постоянное движение. И, конечно, традиционно высокие траты государства на медицина, в частности, семейную. Средний возраст кубинцев 85 лет. Я видел это своими глазами. В мире существует около 200 моделей системы здравоохранения, потому что каждая страна имеет особенности – экономические, исторические, культурные, эволюционные и даже политические. Некоторым из этих моделей по несколько сот лет, в них собран весь опыт человечества. Зачем выдумывать колесо? Модели здравоохранения отработаны в мире — бери и адаптируй. Что происходит у нас? В больницу поступает пациент — сегодня ему делают один анализ, завтра — второй, послезавтра — третий... А у них? Больной поступает на операцию уже обследованным, день-два лежит, а дальше домой. Потому что пребывание в больнице стоит 500 евро в сутки, а послать медсестру к вам с медикаментами и перевязать — стоит 15-20 евро. Почувствуйте разницу. Лечение у них, чаще всего, эффективнее, быстрее и ответственнее. Под строгим контролем. Один доктор из наших бывших сограждан рассказывал, как после второй допущенной ошибки ему сказали, что клиника в его услугах больше не нуждается. Поэтому местные врачи читают книжки не раз в 10 лет и случайно, а каждый день. Поэтому врачи умеют сделать кардиограмму и расшифровать ее, а не ждать, пока кто-то сделает это. У них нет врача, который специализируется только на УЗИ, это делает любой лечащий врач.